許俊堂：高血壓患者還會低血壓，您知道嗎？

　　高血壓是“三高”中的一員，也是中老年人常見的疾病之一，因此我們對其并不陌生。但是，高血壓患者在治療過程中還會出現(xiàn)低壓問題，大多數(shù)人不甚了解。高血壓患者出現(xiàn)低壓問題應(yīng)如何處理，怎樣避免。為此，尋醫(yī)問藥“專家訪談”特邀北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心許俊堂主任醫(yī)師，為大眾講解這些問題，提醒大家重視高血壓患者的低壓問題。

　　專家說：正常人血壓是不斷變化中的。

　　一、主持人：許老師，血壓是怎么形成的？

　　許俊堂：血壓是血液對血管壁的側(cè)壓力，血壓的形成有賴于充足的循環(huán)血容量，心臟射血和外周血管阻力。大動脈彈性對收縮壓（高壓）和舒張壓（低壓）都有影響，隨年齡增長大動脈彈性減低，僵硬度增加，導(dǎo)致心臟收縮時壓力得不到有效緩沖，收縮壓升高，而在舒張期，血管彈性回縮不好，不能維持足夠高的舒張壓，因此隨年齡增長，高壓和低壓的差值（脈壓差）增加，多數(shù)老年高血壓表現(xiàn)為單純收縮期性高血壓，也就是高壓高，低壓不高甚至低于年輕時期。

　　二、主持人：血壓受到哪些因素的調(diào)節(jié)？

　　許俊堂：血壓還受到神經(jīng)和體液激素的調(diào)節(jié)，神經(jīng)調(diào)節(jié)包括了中樞神經(jīng)，頸動脈竇和主動脈弓的壓力感受器以及自主神經(jīng)（植物神經(jīng)），體液調(diào)節(jié)包括兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺），腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)等激素。

　　臨床上用于治療高血壓的藥物都是針對血壓成因和血壓調(diào)節(jié)機制的，如鈣拮抗劑用于降低外周阻力，利尿劑減低血液容量，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑針對的是腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)，而β阻滯劑主要針對交感神經(jīng)和兒茶酚胺。

　　三、主持人：血壓波動是受到了哪些因素的影響？

　　許俊堂：很多患者常訴血壓不穩(wěn)定，但實際上正常人血壓是不斷變化中的。血壓水平受到自身、環(huán)境和生活方式等多方面影響，夜間低于白天，夏季低于冬季，睡眠低于清醒，活動中血壓必然升高，緊張、失眠和焦慮升高血壓，日常生活方式如多鹽飲食、酗酒也會升高血壓。

　　許多患者抱怨自己在家用電子血壓計量的血壓不準(zhǔn)，其中原因有許多，但很多人診室血壓經(jīng)常高于在家里自測血壓，我們稱為白大衣高血壓或者白大衣現(xiàn)象，并不一定是血壓計的問題。多數(shù)人正常人在休息后一段時間內(nèi)血壓是逐漸下降的，有些患者血壓越量越高，說明血壓水平受到了情緒的影響，甚至有焦慮或者強迫癥的可能性。

　　專家說：正常人不存在“低血壓”這種疾病。

　　四、主持人：低血壓不一定是病，這樣的說法對嗎？

　　許俊堂：有些人來門診看低血壓，正常人不存在“低血壓”這樣一種疾病，實際上許多人靜息情況下血壓低至80/50mmHg仍能正常地運動、工作和生活。但在營養(yǎng)不良、失血、過敏、應(yīng)用某些藥物（某些治療前列腺肥大的藥物）、許多疾�。ㄈ缒I上腺皮質(zhì)功能減退）、嚴(yán)重疾�。ㄈ鐢⊙�癥）或者疾病的終末期（惡性腫瘤、心衰等），血壓也會下降，甚至出現(xiàn)休克表現(xiàn)。

　　此外，我們從臥位突然起立，如果過快和過猛，也會因一過性血壓減低出現(xiàn)頭暈。劇烈運動、高熱環(huán)境、大量出汗、嘔吐和腹瀉、長期進食水減少或者節(jié)食也會導(dǎo)致血壓下降。

　　五、主持人：體位性低血壓是怎么回事？

　　許俊堂：老年患者不但主動脈彈性減低，頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器的敏感性下降，對于血壓變化的感知和調(diào)節(jié)減慢，容易導(dǎo)致血壓過高、過低和波動過大，容易發(fā)生體位性低血壓。當(dāng)由臥位到立位，收縮壓下降大于20-30mmHg，舒張壓大于10mmHg稱為體位性低血壓，嚴(yán)重的體位性低血壓甚至?xí)�發(fā)生體位性暈厥。

　　導(dǎo)致體位性低血壓的原因包括：

　　1.血容量減少：如失血、失液。

　　2.自主神經(jīng)功能失調(diào)：如帕金森氏病、多發(fā)系統(tǒng)萎縮、糖尿病心臟自主神經(jīng)病變。

　　3.心血管疾�。喝缧乃�、心律失常、心肌炎。

　　4.靜脈內(nèi)血液存貯增加：如飲酒、靜脈曲張、長時間臥床、久坐就蹲體位。

　　5.大劑量使用利尿劑、低鈉血癥。

　　6.α阻滯劑：哌唑嗪和治療前列腺肥大的同類藥物。

　　7.三環(huán)類抗抑郁藥：如阿米替林、多慮平、丙咪嗪和氯丙咪嗪等。

　　8.吩噻嗪類：氯丙嗪、異丙嗪、奮乃靜等。

　　9.硝酸脂類藥物如硝酸甘油，尤其當(dāng)與治療勃起功能障礙的藥物同時使用時。

　　10.降壓藥物使用和調(diào)整不當(dāng)。

　　臨床避免體位性低血壓的非藥物措施包括以下：

　　1.盡量避免使用引起體位性低血壓的藥物。

　　2.避免突然的體位變化，尤其到直立位。

　　3.少吃和多餐，以避免餐后低血壓。

　　4.避免增加腹內(nèi)或者胸內(nèi)壓力的緊張動作，如器械運動，可以減少靜脈血液回流心臟；同時多做增加靜脈回流的動作，如肢體運動和肌肉的收縮。

　　5.彈力襪對尤其存在靜脈返流者可能有效。

　　糖尿病、帕金森氏病、多發(fā)系統(tǒng)萎縮和其他各種原因?qū)е碌淖灾魃窠?jīng)功能失調(diào)患者，會導(dǎo)致壓力感受器的神經(jīng)損害或者傳導(dǎo)障礙，導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)失敏或者失靈，容易導(dǎo)致血壓波動過大甚至出現(xiàn)非常嚴(yán)重的低血壓。

　　六、主持人：高血壓患者出現(xiàn)的低血壓是怎么回事呢？

　　許俊堂：有些患者朋友在家不量血壓，就指著每月取藥時來門診讓醫(yī)生量一次血壓，殊不知多數(shù)情況下門診量血壓水平會高于家里或者生活狀態(tài)，如果醫(yī)生完全按門診血壓調(diào)藥的話，往往會造成在家血壓過低甚至出現(xiàn)低血壓帶來的問題。

　　許多不經(jīng)常測量血壓的患者，一旦天氣轉(zhuǎn)暖、遇到大汗、吐瀉或者因為加用了治療前列腺肥大的藥物，往往不知中不覺出現(xiàn)低血壓。

　　有的朋友對血壓變化過度敏感和過度反應(yīng)，血壓稍有變化便增加藥物，尤其服用快速降壓藥物如心痛定（硝苯地平片），容易導(dǎo)致不可控制的低血壓甚至其他風(fēng)險，如心率增快、心肌缺血/心絞痛、誘發(fā)心衰和心律失常。

　　另外，基于最新的臨床試驗證據(jù)和有關(guān)降壓的國際、國內(nèi)指南，多數(shù)高血壓患者將血壓降到140/90mmHg以下就可以了，包括心腦血管病、糖尿病和腎病患者，老年人收縮壓不高于150mmHg就可以了。

　　尤其老年人對于高血壓的耐受性很好，只要血壓不是過高，一般不要急著把血壓降下來，降壓不當(dāng)導(dǎo)致的低血壓比高血壓本身危害可能還大。有些老年人甚至根據(jù)血壓測定值決定是否服用和服用多少降壓藥物，結(jié)果血壓無論怎么樣也調(diào)不好，越調(diào)越亂，每天血壓像過山車一樣，心情也跟著大起大落。

　　如果血壓波動過大，沒有辦法很好控制，除了調(diào)整用藥品種、劑量和用藥時間以外，一般寧高勿低。

　　平時血壓控制較好，一旦血壓突然升高，首先應(yīng)該找出原因或者尋找誘因，精神神經(jīng)因素如生氣、過勞、緊張、驚嚇、焦慮、失眠等，憋尿、尿頻，腦后循環(huán)缺血或者短暫腦缺血發(fā)作、腦外傷及其他腦血管事件，感冒、咳嗽、哮喘及相應(yīng)的治療藥物，疼痛及使用治療疼痛的解熱鎮(zhèn)痛藥，應(yīng)用某些精神類藥物、激素和免疫抑制劑等。

　　此類患者應(yīng)首先解決導(dǎo)致血壓升高的原因或者誘因，使用降壓藥物應(yīng)十分小心，并注意監(jiān)測。有時甚至不使用降壓藥物血壓也可以降到正常，例如失眠患者，一片鎮(zhèn)靜催眠藥就可能解決問題。強烈、短暫和一過性因素導(dǎo)致的血壓升高，如果一味使用降壓藥物，待誘因去除之后，其結(jié)果必然是低血壓。

　　專家說：老年人低壓不高甚至減低主動脈瓣老化導(dǎo)致的血液返流是原因之一。

　　七、主持人：老年人舒張壓低是怎么回事？該如何合理降壓？

　　許俊堂：老年人低壓不高甚至減低的原因除大動脈硬化以外，主動脈瓣老化（退行性變）導(dǎo)致的血液返流（倒流）也是原因之一。其他原因還包括發(fā)熱、甲亢、貧血、過敏、體肺循環(huán)分流等。

　　單純收縮期高血壓患者經(jīng)常問到的問題是，有沒有降高壓的藥物啊？低壓本來就不高，吃了降壓藥以后低壓是不是就降沒了？我要明確告訴大家，沒有任何一種只降高壓或者只降低壓的降壓藥物。降壓藥物降壓的幅度主要取決于基礎(chǔ)血壓水平，基礎(chǔ)血壓值越高，血壓降低的幅度越大，基礎(chǔ)血壓越低或者正常，血壓降低的幅度就會大大減小。因此對于大多數(shù)高壓高的患者來講，只要高壓降得合適，高壓不降過低，低壓就不會跟著等幅度或者無限下降，也不會因為低壓改變導(dǎo)致器官缺血。

　　多數(shù)情況下，單純收縮期性高血壓主要看高壓是否合適就行了，但也應(yīng)該同時監(jiān)測低壓和器官缺血情況，尤其存在心腦血管疾病患者。

　　寄語：平時血壓控制較好，一旦血壓突然升高，首先應(yīng)該找出原因或者尋找誘因，精神神經(jīng)因素，腦后循環(huán)缺血或者短暫腦缺血發(fā)作，感冒、哮喘及相應(yīng)的治療藥物，應(yīng)用某些精神類藥物等。此類患者應(yīng)首先解決導(dǎo)致血壓升高的原因或者誘因，使用降壓藥物應(yīng)十分小心，并注意監(jiān)測。有時甚至不使用降壓藥物血壓也可以降到正常。

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