隨著人們生活水平的提高，健康意識的加強(qiáng)，甲狀腺等內(nèi)分泌器官的功能及狀態(tài)越來越受到關(guān)注，在一些大的體檢中心，甲狀腺的功能化驗(yàn)及超聲檢查也被列入常規(guī)的檢查項(xiàng)目，甲狀腺功能及形態(tài)的異常也越來越多的被發(fā)現(xiàn)，成人甲狀腺B超檢查，大約有50%人會有各種各樣的結(jié)節(jié)樣病變[1]。模糊的診斷結(jié)論使得很多人緊張異常，擔(dān)心帷患甲狀腺腫瘤，甚至甲狀腺癌。加之基層醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)師特別是內(nèi)分泌外科醫(yī)師缺乏，大部分診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)的患者就診于普通外科，少數(shù)是就診于兩腺科（或甲狀腺、乳腺外科）及頭頸外科，對于甲狀腺結(jié)節(jié)的處理原則五花八門，相當(dāng)一部分醫(yī)師的原則是有結(jié)節(jié)就要手術(shù)切除。

　　手術(shù)的非專業(yè)化，解剖及操作沒有正規(guī)的培訓(xùn)，導(dǎo)致甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥時有發(fā)生。單側(cè)喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷是常見的并發(fā)癥，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下、永久性甲狀腺功能低下也時有發(fā)生，影響患者的生存質(zhì)量，甚至影響勞動工作能力；也給并不豐富的醫(yī)療資源造成嚴(yán)重的浪費(fèi)。

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科房居高隨機(jī)檢索了萬方中文數(shù)據(jù)庫2013年文獻(xiàn)，以“甲狀腺”、“結(jié)節(jié)”、“切除術(shù)”為檢索詞，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)141篇，其中以治療甲狀腺結(jié)節(jié)為目的，病例數(shù)在100例以上的文獻(xiàn)13篇，大部分報告以治療甲狀腺結(jié)節(jié)為目的的手術(shù)病例中，惡性只占10%～15%[2， 3]，只有1篇報告的惡性比例為30%[4]。甚至有的是大型的三級甲等醫(yī)院，惡性比例只占10%左右[5]，即使另外的90%中，有20%的良性結(jié)節(jié)需要手術(shù)，仍有70%的患者可以觀察而不需要手術(shù)切除。

　　一般認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)切除手術(shù)的病例中，惡性比例應(yīng)占到70%以上，其余的30%可能是良性腺瘤需要手術(shù)，或巨大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有壓迫癥狀而手術(shù)[6]。因此，對甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)該詳細(xì)評估，爭取手術(shù)前作出較為準(zhǔn)確的診斷，有針對性的治療，減少不必要的手術(shù)。對于良性結(jié)節(jié)，即使患者具有恐懼心理，甚至恐癌心理，經(jīng)過較為明確的診斷和合理的解釋，大部分患者還是愿意選擇非手術(shù)治療，畢竟趨利避害是人的本能。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷評估

　　甲狀腺結(jié)節(jié)的評估是甲狀腺結(jié)節(jié)診治過程中重要的部分，包括臨床評估、超聲影像評估、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、血清學(xué)評估等。病史的采集和臨床檢查一樣重要，對于甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)首先關(guān)注臨床病史的評估，結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)的時間、生長的快慢等，如果實(shí)性結(jié)節(jié)近期生長較快，有可能是惡性的表現(xiàn)，如果是囊實(shí)性結(jié)節(jié)，在感冒咳嗽后突然增大伴有疼痛，則有可能是囊內(nèi)出血；有聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀者，有可能是惡性腫瘤；青春期前的甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性幾率是成人的2～3倍，有放射線接觸史、甲狀腺癌家族史特別是髓樣癌家族史的患者應(yīng)高度警惕。

　　超聲檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)最便捷的檢查方法，在二維B超影像上，實(shí)性結(jié)節(jié)、縱橫比≥1、鈣化直徑<2 mm、形態(tài)不規(guī)則、邊界欠清、 III型血流等超聲特征是惡性結(jié)節(jié)的表現(xiàn)，如果以上6項(xiàng)特征均具備，則惡性的幾率應(yīng)該在90%以上，如果具備2項(xiàng)特征，則應(yīng)懷疑惡性，需要進(jìn)一步進(jìn)行穿刺細(xì)胞學(xué)或穿刺組織學(xué)檢查，診斷的靈敏度94%，特異度68%[7]。對于超聲不能確定性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)，如果結(jié)節(jié)直徑＞1 cm，應(yīng)選擇超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺。超聲引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺在國內(nèi)開展還不是太普及，檢索中國知網(wǎng)2003～2013年10年間有關(guān)甲狀腺的期刊論文3341篇，只有33篇是討論甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺診斷的，論文數(shù)量比例只占1%，據(jù)了解即使在大型三級甲等醫(yī)院，穿刺細(xì)胞學(xué)檢查也不是太普及。在美國2009年ATA和NCCN的甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南上，對甲狀腺結(jié)節(jié)是力求術(shù)前得到細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷的[8， 9]。

　　CT可用于評估甲狀腺結(jié)節(jié)對氣管的壓迫及侵犯情況，或甲狀腺癌有上縱膈及頸側(cè)明顯腫大淋巴結(jié)時評估淋巴結(jié)與周圍組織的關(guān)系，不作為常規(guī)結(jié)節(jié)的評估手114 中國耳鼻咽喉頭頸外科 / 2014年3月，第21卷，第3期段； MRI及PET-CT也不做為結(jié)節(jié)常規(guī)評估手段，因甲狀腺分化型腫瘤一般生長緩慢， PET-CT上不一定能表現(xiàn)為明顯的高代謝病灶。核素掃描也不作為甲狀腺結(jié)節(jié)定性的常規(guī)手段，在有甲狀腺功能亢進(jìn)的結(jié)節(jié)患者時，可以選擇核素掃面，以鑒別是否為高功能性結(jié)節(jié)，如果是高功能性結(jié)節(jié)，則惡性的幾率很小。

　　甲狀腺良性結(jié)節(jié)手術(shù)的適應(yīng)證選擇

　　在ATA和NCCN等指南[8， 9]均只提到了良性甲狀腺結(jié)節(jié)的評估，并不主張對良性結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)治療，甚至都沒有任何治療建議。國內(nèi)關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌的診治指南中也指出，對于良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，一般僅需定期隨訪，無需特殊治療[10]。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)的診治關(guān)鍵是定性診斷，對于良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，大多數(shù)良性結(jié)節(jié)對人體并無影響，浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸外科主任醫(yī)師葛明華和主治醫(yī)師王佳峰[11]認(rèn)為不必要的手術(shù)違反了倫理學(xué)原則。如果是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)利益進(jìn)行的手術(shù)更需要受到嚴(yán)厲的譴責(zé)。特別是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，目前存在不同程度的過度治療，有的是甲狀腺部分切除，甚至有的是全甲狀腺切除[12， 13]，即使是內(nèi)鏡下手術(shù)，也不能保證沒有創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥及甲狀腺功能低下，給患者帶來終生的痛苦。 2012年發(fā)表的關(guān)于中國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南也結(jié)合我國的國情 ，提出部分良性的結(jié)節(jié)可以手術(shù)治療，但應(yīng)有適應(yīng)證選擇；指南規(guī)定良性甲狀腺結(jié)節(jié)的外科治療指征如下：①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)相關(guān)的局部壓迫癥狀；②合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無效者；③腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；④結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素[10]。甲狀腺手術(shù)醫(yī)師應(yīng)遵循上述手術(shù)指征。指南還指出因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)的，只可以作為手術(shù)的相對適應(yīng)證。在實(shí)際工作中，經(jīng)過和患者充分的討論，講明利弊，絕大部分甲狀腺結(jié)節(jié)的患者不會主動選擇手術(shù)治療。

　　甲狀腺良性病變手術(shù)范圍的選擇

　　對良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)切除范圍應(yīng)該適當(dāng)，避免范圍過大。手術(shù)方案的設(shè)計應(yīng)根據(jù)患者腫瘤的大小、數(shù)目、甲狀腺功能的狀態(tài)等，也要考慮手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)、對疾病的認(rèn)識程度、醫(yī)療設(shè)備條件；如果術(shù)前沒有明確的定性診斷，術(shù)中應(yīng)有快速冰凍病檢再決定手術(shù)的范圍，堅決反對既沒有術(shù)前定性診斷，也沒有術(shù)中定性診斷措施的盲目手術(shù)，如果沒有術(shù)中快速冰凍的條件，建議不要開展甲狀腺手術(shù)。因?yàn)椴缓线m的手術(shù)范圍，導(dǎo)致二次手術(shù)的幾率大增，喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯增加[14， 15]。

　　局限于一側(cè)的單發(fā)結(jié)節(jié)，可以做一側(cè)腺葉切除或保留后被膜的腺葉次全切除；而單側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，一般需要一側(cè)腺葉全切除，如果顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的技術(shù)不熟練，可以顯露神經(jīng)后保留甲狀腺的外、后被膜。對于甲狀腺雙側(cè)多發(fā)的良性結(jié)節(jié)，手術(shù)中需要注意的是保護(hù)甲狀旁腺的功能，如果能手術(shù)中正確辨認(rèn)甲狀旁腺，則可以做一側(cè)腺葉切除，一側(cè)保留后部的次全切除[16]，如果不能正確辨認(rèn)甲狀旁腺，最好是做雙側(cè)的次全切除或近全切除。手術(shù)中應(yīng)對每一個結(jié)節(jié)仔細(xì)檢查，冰凍病檢，防止遺漏甲狀腺癌，經(jīng)常是大結(jié)節(jié)為良性，小結(jié)節(jié)是惡性，如果有惡性病變，則按照甲狀腺癌的處理原則手術(shù)[10]。

　　對甲狀腺良性疾病采用全甲狀腺切除可以降低再次手術(shù)的發(fā)生率，好像是一勞永逸的方法，但術(shù)后需服用左旋甲狀腺素代替甲狀腺功能，終生服藥給患者帶來不便。有學(xué)者認(rèn)為甲狀腺全切除術(shù)不是甲狀腺良性病變的外科學(xué)發(fā)展方向[17]。但縱觀近年國內(nèi)文獻(xiàn)，仍有大宗病例報道全甲狀腺切除治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫[12， 13]。

　　綜上所述，對于甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療應(yīng)該持審慎的態(tài)度，要首先做好良惡性的評估，對于良性結(jié)節(jié)，特別是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，除非有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫，一般應(yīng)選擇非手術(shù)治療的方法。

　　作者介紹：

　　房居高：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，耳鼻咽喉頭頸科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)轭^頸腫瘤的外科及綜合治療，頭頸外傷及畸形的修復(fù)重建。

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