藥品改革一直都是醫(yī)改的重要抓手，幾乎每一輪醫(yī)改都將藥品改革作為切入點之一，甚至有人說：藥改如果抓不好，醫(yī)改也可能無法實現(xiàn)。然而我國藥品支出費用占據(jù)衛(wèi)生總費用的近40%，與發(fā)達國家的10%左右相比，差距甚大。因此，壓縮藥物占比，破除以藥補醫(yī)機制，一直是新醫(yī)改關注的重點。

　　新醫(yī)改要求2015年全力推進公立醫(yī)院改革，重要一點正是降低虛高的藥品價格，合理調(diào)整藥價，這也是李克強總理在今年的政府工作報告中明確要求的。為此，2015年2月，國務院辦公廳印發(fā)《關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號，以下簡稱7號文件），要求全面放開藥價，實行藥品集中采購，以形成控制藥價的第一道“關口”。

　　作為藥品采購的具體指引，7號文件如何提綱契領？在2015年6月12日舉辦的第二屆中國醫(yī)院領導者（中山）論壇上，國家衛(wèi)生計生委藥物政策與基本藥物制度司副巡視員朱洪彪進行了深度解讀，同時也對政策背景作了詳細介紹。

　　降低藥品及個人衛(wèi)生支出 緩解看病貴

　　2013年，我國衛(wèi)生總費用為3.2萬億，占GDP的5.6%。而在發(fā)達國家，尤其是經(jīng)合組織（OECD）國家，這一比例達10%左右。“這說明我國在醫(yī)衛(wèi)事業(yè)上的投入還有提升空間。”但是，朱洪彪表示，這其中個人衛(wèi)生支出達33.9%，因此老百姓最直接的感受就是看病貴。多少算合適？

　　“個人支出占總費用的1/3比較合適。”朱洪彪說，“因此，新一輪醫(yī)改明確了一個目標：把個人衛(wèi)生總支出占衛(wèi)生總費用的比例控制在30%以下。”

　　個人支出占比低了，醫(yī)療費用就合理了嗎？還不完全是。朱洪彪解釋，還得看藥品支出占比。然而，3.2萬億總費用中藥品支出達1.3萬億，占比39.36%。

　　再做一下比較。“發(fā)達國家藥品占比基本在10%左右。”朱洪彪介紹，美國11.7%，英國11.4%，德國14.1%。這又說明我國的藥品消耗、支出比例過大。

　　“衛(wèi)生總費用‘蛋糕’還會越來越大，但它是既定的。藥品占比多了，其他有利于提升疾病預防和醫(yī)療服務水平的投入自然就少了。”朱洪彪解釋，因此，醫(yī)衛(wèi)體制改革的一項重要任務就是要壓縮藥品費用占比。

　　要降低藥品費用，一方面要深入貫徹醫(yī)藥分開改革，減少醫(yī)院，尤其是門診藥房銷售藥品的占比。另一方面，則是要降低藥品采購成本。朱洪彪認為，要降低成本，推進藥品集中招標采購是一項重要有效舉措。

　　朱洪彪介紹，集中采購已是國際通行的做法，區(qū)別只在于具體的操作形式。目前，我國推行的集中采購是以省州為單位，有的國家則由衛(wèi)生部牽頭，集中裁判確定藥品采購價格。

　　從1993年藥品集中采購起步，到2000年國務院辦公廳下發(fā)《關于深化城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導意見》，第一次以國家文件形式，明確提出要實行藥品的集中采購。至今，這項制度在提高藥品質(zhì)量，保證用藥安全，規(guī)范合理用藥，降低虛高價格，遏制不正之風等方面都取得了很大成效。

　　精準發(fā)力，避免“眉毛胡子一把抓”

　　有成績，但也有問題。目前來看，我國的藥品集中采購主要有兩方面的問題：一是存在“企業(yè)報什么，政府批什么”的采購誤區(qū)。二是基層和機構采購是一個平臺上的兩套辦法，因此招標、采購有一定脫節(jié)，而且有價格虛高現(xiàn)象。

　　2014年，衛(wèi)計委開始著手研究藥品集中采購、合理調(diào)整價格、抑制藥價虛高的辦法，并在今年2月出臺7號文件。朱洪彪認為，文件的最大亮點是實行藥品分類采購，改變過去藥品采購“眉毛胡子一把抓”的模式。

　　我國現(xiàn)有藥品15000種，17萬個批件，但真正在市場上流通的僅4-5萬個批件；各個省過去采購的藥品最多達3萬多批件，但真正用到臨床的只有1000個左右。

　　這種重點不分的采購方式，造成了人財物的大量浪費。“這一次要把藥品分門別類，采購必須要在那些臨床真正需要的藥品上下工夫。”朱洪彪說。

　　7號文件明確提出了五種藥品采購模式：一部分招標采購；一部分談判采購；一部分醫(yī)院直接采購；一部分定點生產(chǎn)；還有一部分麻醉藥品、精神藥品等，按國家現(xiàn)行規(guī)定采購，確保公開透明。

　　“分類之后，該用市場手段就用市場手段，該政府出手的就政府出手。”朱洪彪強調(diào)，這樣才能“突出重點，精準發(fā)力”。如何做到精準？

　　招標采購，主要是采購金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的藥品，其方式是公開招標，且必須帶量采購。醫(yī)院按照上年用量的80%制定采購計劃和預算，并具體到品種、劑型和規(guī)格，每種藥品采購的劑型原則上不超過3種，每種劑型對應的規(guī)格原則上不超過2種，兼顧成人和兒童用藥需要。

　　談判采購，主要是針對一些專利藥和定點生產(chǎn)的藥品。由于各個省單獨采購時價格很難判斷，所以實行政府主導、多方參與的談判采購機制，達到統(tǒng)分結合，上下聯(lián)動。需要注意的是，要堅持公開、透明的全程監(jiān)控原則。

　　朱洪彪表示，談判采購的方案基本上已經(jīng)通過，衛(wèi)計委正在進行專利藥品摸底、建立專家?guī)旌捅O(jiān)督機構等工作。

　　醫(yī)院直接采購，主要是對婦兒�？品菍＠�藥品、急（搶）救藥品、基礎輸液、臨床用量小的藥品和常用低價藥品。

　　朱洪彪特別強調(diào)了低價藥的采購。由于價格過低，部分常用經(jīng)典老藥沒有企業(yè)生產(chǎn)、甚至斷貨，且問題很突出。現(xiàn)在常用低價藥有近八百種，藥價放開后，沒有了最高零售價，可能會有更多藥品進入清單，醫(yī)院直接采購的數(shù)量會更多。

　　有人擔心藥價開放后，低價藥可能會暴漲，例如日前市場上地高辛片漲價10倍的現(xiàn)象。朱洪彪表示“這與低價藥政策、藥品放開政策、藥品招標的采購政策沒有任何關系”，它是價格監(jiān)管對象哄抬物價、違反價格法的個別案例，應該懲處違法違規(guī)的生產(chǎn)經(jīng)營者。

　　定點生產(chǎn)，目前已經(jīng)啟動，并且落實到了四種藥品上。這四種藥品通過國家公開招標選擇生產(chǎn)企業(yè)，其價格是國家與企業(yè)談判達成的，要全國執(zhí)行。

　　麻醉藥和精神藥的采購在任何一個國家都沒有放開，而是嚴格實行計劃供應，因此延續(xù)了過去的政策，實行最高零售價制度。

　　“實行藥價放開后，讓市場充分參與資源配置，壓縮虛高藥價。”朱洪彪說，“但同時，每一種采購方式都有價格約束，保證藥價合理調(diào)整。”

　　作為綱領性文件，7號文件回答了藥品采購過程中，招標、配送、結算、監(jiān)管的一系列問題。對于其中比較模糊的地方，國家衛(wèi)計委還專門制訂了促進7號文件落實的具體通知，對部分內(nèi)容進行了量化和細化。

　　目標和文件都有了，朱洪彪說，下一步工作就是要做好平臺建設，將藥品改革政策落到實地，并且強化各方綜合監(jiān)管。

　　平臺建設有兩方面要求：一是省級平臺實行規(guī)范化戰(zhàn)略，即平臺功能要統(tǒng)一；二是實行省級平臺之間、省級平臺和國家平臺之間信息互聯(lián)互通，將來國家平臺還要和藥監(jiān)局等部門實行互聯(lián)互通。

　　“利用信息化手段，在國家衛(wèi)生信息平臺上把相關信息向社會、所有企業(yè)以及采購方開放。”朱洪彪表示，“政策的執(zhí)行過程中，我們也鼓勵探索創(chuàng)新。例如公立醫(yī)院改革試點城市可以自行采購就是一個‘例外’，目的也是更好地實現(xiàn)抑制藥品價格虛高的目標。”

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