我們知道，早期肺癌的治療一直以來都以手術治療為主，進行手術切除的患者有很大比例可以獲得長期生存的機會。但近10年來，隨著影像學及計算機技術的發(fā)展，立體定向放療（SBRT）技術的治療精度大幅度提高，尤其在早期肺癌的治療方面取得了一些成果。

　　那么問題來了，對于早期肺癌患者，放療是不是已經可以取代手術了呢？當然不是。

　　SBRT是什么？

　　SBRT是一種精度更高的放療，它不需要采取開胸的方式，也不能明確肺里的東西究竟是什么，而是單純采用射線來精準地“燒灼”肺內的病灶。也就是說可以使用這把無形的手術刀“切掉”讓人害怕的腫瘤。

　　那么是不是說，手術的時代已經過去，以后光憑放療就可以治愈腫瘤了呢？現(xiàn)在說還為時過早，SBRT有著一些無法逾越的局限性。

　　SBRT切的到底是不是腫瘤？

　　肺上的結節(jié)除了是肺癌之外，還有可能是結核瘤，或者肺炎吸收后形成的炎性假瘤。SBRT的目的是把病變處理掉，很多時候沒有辦法明確究竟是不是腫瘤。但對于無法耐受手術的患者而言，有時候雖然沒有辦法明確病理，把病變處理掉也是很多患者和家屬的強烈意愿。目前法律上判斷一個腫物是否為腫瘤的唯一依據(jù)，就是病理組織活檢。也就是說雖然SBRT可以把瘤子“燒”掉，但是最后也不能明確是不是肺癌。

　　SBRT只切掉腫瘤就是治愈了嗎？

　　肺癌手術的標準治療包括的是肺葉切除術，聯(lián)合縱隔淋巴結的清掃術。因此外科大夫可不是單單切掉一個肺葉這么簡單，他們還需要把可能轉移的“哨所”一一清掉，讓腫瘤無所遁形，一網(wǎng)打盡。我科室一直倡導標準的淋巴結清掃技術，多項發(fā)表在國際大會的文章都證實了，肺癌的淋巴結清掃可以提高肺癌患者五年生存率10-20%左右。而SBRT只是燒掉了腫瘤病灶，沒有辦法判斷以及處理可能已經發(fā)生轉移的淋巴結，這就等于是放虎歸山，導致腫瘤很快就會在局部復發(fā)。

　　另外現(xiàn)在雖然有了PET-CT能夠幫助評估淋巴結轉移的情況，但這也只是輔助作用，有相當一部分比例的患者雖然PET-CT報告沒有淋巴結轉移，臨床上也判斷是早期肺癌，但是在術后的病理中卻發(fā)現(xiàn)有很多淋巴結都發(fā)生了轉移，而把這些淋巴結完整的清掃掉，仍然有相當一部分患者可以治愈。然而SBRT卻無法做到這一點，它首先沒法明確究竟有沒有轉移，另外這些轉移的淋巴結，有的都是趴在手指一樣粗的大血管上，外科大夫可以像藝術家一樣把它們從血管上剝離下來，但是用放射線來“烤”血管的風險實在太高。因此放療只可能解決病變本身，而病變潛在的淋巴結轉移灶都有可能在SBRT治療后存活下來，很快長成新的病灶進一步危害我們的健康。

　　SBRT是沒有創(chuàng)傷的嗎？

　　就好像微波爐一樣，我們沒有看到任何的火和刀，食物就可以煮熟，人體也是一樣。盡管射線是肉眼看不到的，但是他們會在人體上留下深刻的印記。放射性肺炎，食道損傷，都是常常在放射治療后出現(xiàn)的。因此并不是一項完全無任何副作用的操作。肺手術后1周患者就毫無疼痛和憋氣的感覺，正常參加工作了，而有時放療所帶來的副反應甚至會持續(xù)很長時間才能恢復。

　　SBRT還在試驗階段

　　盡管對于高齡、肺功能耐受較差的早期肺癌患者，指南已經推薦SBRT作為一種手術無法耐受患者的可選方案，它相比較于其他類型的射線治療而言，可以具備較好的局部控制率，但是整體而言SBRT仍處于試驗階段，目前美國的研究目前還在測試不同劑量和放療方式的安全性，并未廣泛應用于臨床，并且這部分研究采取的都是些小樣本（30-150例）的研究，并不像肺手術那樣有著十分確切的理論依據(jù)。

　　年齡不是手術的絕對禁忌

　　隨著微創(chuàng)手術技術的進展，手術所帶來的創(chuàng)傷已經遠遠小于十年前。我們經常也能碰到70歲甚至80歲的老人，平時愛好運動，身子骨極其硬朗，這些患者在接受手術之后一段時間，依然可以健步如飛，平時還可以騎騎車游游泳，根本不像做過手術一樣。因此，不要懼怕手術，應當鼓勵患者積極地面對。

　　SBRT與手術應當如何選擇？

　　SBRT并非為取代手術而生，而是應與手術互為補充。手術可以確診和根治腫瘤，而SBRT對于不能耐受手術的老年患者，可以適當?shù)靥幚淼舨≡睿�局部控制住腫瘤，延長患者生命。隨著放療技術的進展，可喜的是既往那些不能手術的患者也多了一條路可走，不再是有病亂投醫(yī)，中了各種“XX刀”、“生物療法”的陷阱。對于臨床醫(yī)生而言，我們需要做的是合理的向患者交代不同治療所適用的范圍和相關的風險，在SBRT臨床試驗尚未十分清楚的情況下，我們不能剝奪每一個可能治愈的患者進行手術的權利。而對于患者而言，也切忌偏聽偏信，能否耐受手術需要做全面的心肺功能評估方可判斷，而不能單憑家屬或者醫(yī)生的主觀判斷。

　　作者介紹：

　　楊躍：北京大學腫瘤醫(yī)院胸外二科主任醫(yī)師，北京大學胸外科學系副主任，兼任北京大學腫瘤醫(yī)院黨委副書記。作為國內肺癌治療的規(guī)范化手術的倡導者和踐行者，手術風格細膩、穩(wěn)健，在較為復雜的大型手術方面經驗豐富，專長于氣管及支氣管袖狀成形手術、肺血管成形手術以及隆突癌切除重建手術，食管癌根治及消化道重建手術，縱隔巨大腫瘤切除術及血管成形術，以及胸壁腫瘤切除及成形術。

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